Formulář

Jste

--- Napadený/á Svědek / svědkyně Kamarád/ka Rodinný příslušník Učitel/ka Sociální pracovník/ce NNO network NNO Veřejná správa [ jiný ]

Popište prosím podrobně incident z nenávisti. Pokuste se odpovědět na následující otázky: KDE, KDO, KDY, PROČ A JAK Vás napadl, JAKÉ NÁSLEDKY vznikly.

Požadujete

--- Obecné informace o násilí z nenávisti Individuální právní pomoc Psychologickou pomoc Jinou pomoc Nic / napadení pouze oznamujete

Chcete-li, abychom Vás kontaktovali, uveďte prosím Vaše kontaktní údaje.

Jméno / přezdívka

Telefon

E-mail

Je pro nás velmi důležité vědět o incidentu, který nám oznamujete maximum dostupných informací. Umožní nám to Vám lépe pomoci a/nebo obecně zdokumentovat stav násilí z nenávisti v ČR. Vyplnění dotazníku Vám nezabere více než 5 minut.

Dobrovolná část

K napadní došlo kvůli

Rase / barvě pleti

Ano

Ne

Národnosti / příslušnosti k etnické skupině

--- Romská Vietnamská Ruská Ukrajinská Slovenská Mongolská Česká [ jiná ]

Sexuální orientaci / identitě

--- Heterosexuál LGBT - gay LGBT - lesba LGBT - bisexuál LGBT - transgender

Náboženství / Jsem vyznání

--- bez vyznání Křesťanského Muslimského Židovského [ jiné ]

Věku

Ano

Ne

Politickému přesvědčení / Politickým aktivitám

Ano

Ne

Příslušnosti k subkultuře

Ano

Ne

Zdravotnímu postižení

Ano

Ne

Uživatelství drog

Ano

Ne

HIV pozitivitě / AIDS

Ano

Ne

Bezdomovectví

Ano

Ne

Jiný důvod

Jsem / Napadený je

Občan ČR

občan ČR

občan EU

občan třetí země

Žena / Muž

Žena

Muž

Věk

--- Do 15 15-18 18-25 25-35 35-45 45-55 55 a víc

Počet napadených

Incident

Datum

…

Denní doba

--- 6-18 18-22 22-6 [ není známa ]

Město

Kraj

--- Hlavní město Praha Středočeský Jihočeský Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysočina Jihomoravský Olomoucký Moravskoslezský Zlínský [ mimo ČR ]

Lokalita

--- Domov Veřejný prostor/ulice/parkoviště Škola Zaměstnání Sportoviště Církevní budova/synagoga/mešita Klub/bar/restaurace Obchod [ jiná ]

Způsob

Slovní útok osobní (nadávky tváří v tvář) Slovní útok prostřednictvím e-mailu/dopisu Slovní útok prostřednictvím telefonu Zastrašování nebo vyhrožování - osobní Zastrašování nebo vyhrožování - telefonické Zastrašování nebo vyhrožování - e-mailem/dopisem Útok na majetek (poškození budov, věcí) Graffitti Grafitti na náboženských budovách/hřbitovech Fyzický útok beze zbraně Fyzický útok se zbraní Žhářský útok Útok výbušninou Znásilnění / sexuální útok Zabití / vražda [ jiný ]

Škoda, která vznikla incidentem

Morální újma Psychická újma / nespavost, strach, obavy, noční můry Majetková škoda menšího rozsahu do 5000 Majektová škoda většího rozsahu do 50000 Velká majektová škoda nad 50000 Újma na zdraví s dobou léčení do 7 dní Újma na zdraví s dobou léčení nad 7 dní Újma na zdraví s trvalými následky Smrt [ jiná ]

Útočník

Známý?

Ano

Ne

Počet

Jeden

Skupina

Nevím

Příznivci krajní pravice?

Ano

Ne

Nevím

Popis útočníků

Po útoku

Ohlásil/a jste někomu útok?

Ano

Ne

Ano - komu

--- Policie Státní zástupce Škola Lékař Rodina Přítel Média

Ne - proč

Nemám důvěru v policii / státní orgány Nevím, kdo by mi mohl pomoci Stydím se za své napadení Chtěl/a jsem na napadení rychle zapomenout

Co se teď s případem děje

--- Probíhá vyšetřování Vyšetřování bylo odloženo/zastaveno - policie už se případem nezabývá Probíhá říízení před soudem Řížení před soudem bylo skončeno Neprobíhá nic Nevím

Souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů ve smyslu zákona 101/2000 Sb, o ochraně osobních údajů organizací In IUSTITIA, o.s.

Děkujeme, velmi jste nám pomohl/a. V případě, že jste požádal/a o konkrétní pomoc, brzy Vás bude někdo z naší organizace kontaktovat.