Formulář

Dotazník
Jste
HELP
Popište prosím podrobně incident z nenávisti. Pokuste se odpovědět na následující otázky: KDE, KDO, KDY, PROČ A JAK Vás napadl, JAKÉ NÁSLEDKY vznikly.
Požadujete

Chcete-li, abychom Vás kontaktovali, uveďte prosím Vaše kontaktní údaje.

Jméno / přezdívka
HELP
Telefon
E-mail

Je pro nás velmi důležité vědět o incidentu, který nám oznamujete maximum dostupných informací. Umožní nám to Vám lépe pomoci a/nebo obecně zdokumentovat stav násilí z nenávisti v ČR. Vyplnění dotazníku Vám nezabere více než 5 minut.

Dobrovolná část

K napadní došlo kvůli

Rase / barvě pleti
Národnosti / příslušnosti k etnické skupině
HELP
Sexuální orientaci / identitě
Náboženství / Jsem vyznání
HELP
Věku
Politickému přesvědčení / Politickým aktivitám
Příslušnosti k subkultuře
Zdravotnímu postižení
Uživatelství drog
HIV pozitivitě / AIDS
Bezdomovectví
Jiný důvod

Jsem / Napadený je

Občan ČR
Žena / Muž
Věk
Počet napadených

Incident

Datum
Denní doba
Město
Kraj
Lokalita
HELP
Způsob
HELP
Škoda, která vznikla incidentem
HELP

Útočník

Známý?
Počet
Příznivci krajní pravice?
Popis útočníků

Po útoku

Ohlásil/a jste někomu útok?
Ano - komu
HELP
Ne - proč
HELP
Co se teď s případem děje

Souhlasím se zpracováním a uchováváním všech uvedených údajů, včetně osobních, organizací In IUSTITIA, o.p.s. S těmito údaji budeme nakládat v souladu s platnou právní úpravou dle Zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679. Dozor v oblasti ochrany osobních údajů vykonává Úřad pro ochranu osobních údajů, na který se můžete obracet se svými podněty či stížnostmi.

Vámi poskytnuté osobní údaje zpracováváme za účelem mapování předsudečného násilí v ČR. Vámi uvedené osobní a kontaktní údaje budou uchovávány po dobu dvou let v elektronické interní databázi, která je zabezpečena a mají k ní přístup pouze odpovědní pracovníci. Po uplynutí této doby budou tyto údaje smazány. Ostatní poskytnuté údaje, vztahující se k útoku, budou dále v databázi vedeny v anonymizované podobě. Vámi poskytnuté informace o útoku nepředáváme třetím osobám. Osobní údaje nikdy nezveřejňujeme. Ostatní údaje o útocích zveřejňujeme prostřednictvím různých výzkumných zpráv, které jsou dostupné na webových stránkách In IUSTITIA, případně v tištěné podobě. Tyto zprávy neumožňují identifikovat oznamovatele útoku.

Tento souhlas můžete kdykoli odvolat. Po odvolání souhlasu budou neprodleně smazány osobní a kontaktní údaje, které vedou k vaší identifikaci. Ostatní poskytnuté údaje o útoku budou následně vedeny v anonymizované podobě. Odvolání souhlasu můžete provést e-mailem poradna@in-ius.cz. Dále máte právo na informace, které osobní údaje o Vás zpracováváme, a máte právo požádat o jejich opravu. V neposlední řadě máte právo na výmaz osobních údajů.

Bez vašeho souhlasu nemůžeme Vámi poskytnuté údaje zpracovávat a uchovávat, proto útok nebude nahlášen. Pokud jej chcete nahlásit, prosíme o zatrhnutí políčka.

Děkujeme, velmi jste nám pomohl/a. V případě, že jste požádal/a o konkrétní pomoc, brzy Vás bude někdo z naší organizace kontaktovat.

fondnnomaly  •                 

Poradna Justýna

Vyplňte: ONLINE FORMULÁŘ

Zavolejte: +420 773 177 636 nebo 800 922 922
Napište: poradna@in-ius.cz

Byl/a jste Vy nebo někdo ve Vašem okolí napaden/a z důvodu:
- barvy pleti
- národnosti či etnické příslušnosti
- náboženského vyznání
- sexuální orientace či identity
- příslušnosti k sociální skupině?

Mělo napadení podobu:
- verbálního útoku, nadávek
- poškozování majetku
- zastrašování, vyhrožování nebo vydírání
- sexuálního útoku
- žhářského útoku
- fyzického napadení
- usmrcení?

Nebuďte se svojí zkušeností sami!

 

Česky / English